Jak ocenić poziom digitalizacji szpitala?

„Posiadamy system i jesteśmy zinformatyzowani” – tak najczęściej odpowiadają menedżerowie placówek medycznych pytani o wdrożone zasoby IT. Subiektywne oceny często rozmijają się z rzeczywistością. Informatyzacja na wysokim poziomie dla jednych oznacza pełną e-dokumentację medyczną, dla innych – podstawowe aplikacje do rozliczeń z płatnikiem. Bez systemu oceny stopnia digitalizacji nie można planować dalszego rozwoju lub różnicować placówek pod względem kompetencji IT. W jednym z polskich szpitali przeprowadzono znaną od lat w USA i Europie Zachodniej weryfikację posiadanych zasobów cyfrowych. Jak wygląda cała procedura i co z niej wynika?

Stan polskiej ochrony zdrowia cechuje brak zastosowania na szeroką skalę dostępnych innowacji i rozwiązań teleinformatycznych, mających istotny wpływ na jakość świadczonych usług medycznych. Istotnym problemem pozostaje zachowanie ciągłości i koordynacji leczenia pacjenta poprzez zapewnienie przepływu dokumentacji medycznej pomiędzy zakładami opieki zdrowotnej. Usprawnienie procesu leczenia, m.in. poprzez skrócenie czasu diagnostyki i terapii, ograniczenie dublowania badań oraz uniknięcie błędów medycznych jest możliwe dzięki rozwojowi cyfrowych systemów medycznych.

E-zdrowie wykorzystuje technologie informacyjno-komunikacyjne w produktach, usługach i procesach ochrony zdrowia. Zakłada systemowe zmiany organizacyjne, przekazywanie danych pomiędzy instytucjami rynku zdrowia. Wprowadza interakcje między pacjentami i pracownikami medycznymi oraz podmiotami świadczącymi usługi zdrowotne. Może stanowić impuls do innowacji na rynkach związanych ze zdrowiem.

Z perspektywy dyrektorów szpitali i zarządzających opieką zdrowotną niezwykle ważne jest posiadanie narzędzi dla obiektywnej oceny, w jakim stopniu udało się wdrożyć zasoby IT. I to zarówno w całej placówce, jak i w poszczególnych jednostkach organizacyjnych. Takiej wiedzy obecnie brakuje, co powoduje liczne problemy. Nie wystarczą ogólne odczucia i intuicja, w jakim punkcie digitalizacji znajduje się podmiot. Ogranicza to możliwości planowania inwestycji i niezbędnych środków finansowych. Podobne problemy występują na poziomie systemu ochrony zdrowia. Jak zweryfikować przygotowanie podmiotów do wdrożenia wybranych projektów (przykładowo uruchomienia w skali całego kraju e-dokumentacji medycznej), jeżeli dostępne informacje opierają się na ankietach albo ogólnie zebranych danych? W ten sposób nie wiemy do końca, jak wygląda stan rozwoju e-zdrowia w Polsce, co pozostało jeszcze do zrobienia.

Okazuje się, że takie systemy oceny digitalizacji placówek ochrony zdrowia już istnieją i są wykorzystywane w praktyce. Najbardziej popularnym w USA i Europie narzędziem jest obecnie EMRAM, czyli Electronic Medical Record Adoption Model (Model Adaptacji Elektronicznego Rekordu Pacjenta). EMRAM został opracowany przez HIMSS – amerykańską organizację nonprofit (Healthcare Information and Management Systems Society – społeczność osób i instytucji w obszarze Systemów Zarządzania i Informacji Ochrony Zdrowia). Celem HIMSS jest promowanie podnoszenia jakości i wydajności opieki medycznej w oparciu o informatyzację systemu ochrony zdrowia. Organizacja zrzesza obecnie kilkadziesiąt tysięcy osób, firm oraz instytucji związanych z branżą e-zdrowia na całym świecie.

Narzędzie do analizy i oceny dojrzałości szpitalnych systemów informacyjnych zostało stworzone w 2005 roku, początkowo z przeznaczeniem na rynek USA i Kanady. Aktualnie to już dobrze znany, międzynarodowy model oceny rozwoju medycznych systemów IT. EMRAM umożliwia określenie poziomu adaptacji cyfrowych rozwiązań w zakresie prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej, jego kolejne warianty – także poziomu e-zdrowia ogółem. W latach 2011/2012 europejski oddział HIMSS Europe przeprowadził po raz pierwszy w Polsce badania ankietowe EMRAM, które objęły 149 szpitali.

Poziomy dojrzałości elektronizacji dokumentacji medycznej w modelu opracowanym przez HIMSS (EMRAM – Electronic Medical Record Adoption Model):

Zaproponowany przez HIMSS model EMRAM określa osiem (0–7) poziomów informatyzacji i digitalizacji elektronicznej dokumentacji medycznej. Przejście do wyższego etapu staje się możliwe tylko wtedy, gdy zostaną spełnione wymogi właściwe dla niższego poziomu. Etap 0 oznacza brak systemów informatycznych i pracę głównie na papierowej dokumentacji medycznej, a etap najwyższy (7) – działanie w środowisku elektronicznym z danymi medycznymi pacjenta, automatyczną wymianą informacji, zastosowaniem systemów wspomagania decyzji klinicznych, skoordynowaną opieką medyczną.

Procedura badania w EMRAM

Placówka ochrony zdrowia zainteresowana weryfikacją stopnia elektronizacji dokumentacji medycznej wypełnia elektroniczną ankietę zgodnie z obowiązującą procedurą. Badanie kosztuje obecnie ok. 500 euro. Ankieta obejmuje ponad 100 pytań z zakresu użytkowanego oprogramowania, stopnia rozwoju poszczególnych aplikacji, wykorzystania IT przez personel medyczny. Pytania dotyczą aplikacji i systemów informatycznych w zakresie zarządzania, finansów, łańcucha dostaw, zarządzania danymi dotyczącymi stanu zdrowia (HIM), zasobów ludzkich, wsparcia decyzji finansowych, zarządzania ryzykiem, współdzielenia informacji (information sharing), laboratoriów, radiologii (w tym PACS), apteki, elektronicznych rejestrów medycznych, opieki pielęgniarskiej, oddziału ratunkowego, bloku operacyjnego, działalności leczniczej.

Zmiana ocen EMRAM w szpitalach w USA i Kanadzie w latach 2006-2016

Skala EMRAM w wybranych krajach Europy (% szpitali)

Średnia punktów w skali EMRAM uzyskanych przez poszczególne państwa UE i Turcję

Udział w badaniu stopnia EMRAM pozwala określić aktualny poziom dojrzałości IT, zidentyfikować brakujące elementy, jak również uzyskać rekomendacje wraz planem i sposobem działania w celu osiągnięcia pełnej elektronizacji dokumentacji medycznej. Placówka poddająca się weryfikacji otrzymuje również tzw. raport z analizy braków (gap analysis overview) przydatny w określaniu strategii informatyzacji, budowie mapy drogowej dla przyszłych inwestycji IT. Szpital może porównywać się z innymi podmiotami (w skali kraju albo grupy szpitali, np. pod względem liczby łóżek), które poddały się procedurze, wykrywając w ten sposób mocne i słabe punkty. Taka obiektywna i rzetelna analiza jest punktem wyjścia dla wszystkich inwestycji IT, środkiem motywującym kierownictwo oraz personel medyczny i mocnym argumentem we wnioskach o dofinansowanie przedsięwzięć IT ze środków zewnętrznych, w tym m.in. funduszy UE. Dla analizy większej liczby placówek, przykładowo w skali regionu, województwa lub kraju, opracowano raport globalny, który może wspierać decyzje biznesowe lub strategie regionalne. Raport Hospital Census obejmuje analizę rynków europejskich pod względem zainstalowanych aplikacji IT w szpitalach, struktury dostawców, infrastruktury i budżetu IT, standardów technologicznych, prognoz rozwoju rynku e-zdrowia na poziomie regionu lub kraju. Taki raport przygotowano na podstawie wspomnianego badania ankietowego przeprowadzonego w Polsce w latach 2011/2012.

Polska i świat

Pierwszy profil EMRAM dla amerykańskich szpitali został opracowany i opublikowany w roku 2005. Przeprowadzone w 2006 roku badania wykazały, że ponad 20% ocenianych szpitali znajdowało się poniżej pierwszego poziomu i prawie żaden z nich nie osiągnął poziomu 5 lub wyższego. Między innymi zaangażowanie amerykańskiego rządu federalnego dla rozwoju e-zdrowia pobudziło szybki rozwój e-rozwiązań w szpitalach i tym samym systematyczną redukcję szpitali na niskich poziomach implementacji EMR. Mimo intensywnych inwestycji, poziom 7 posiada jedynie 4,5% walidowanych szpitali amerykańskich.

Liczba i odsetek szpitali według EMRAM w Polsce – badanie z 2011/2012 roku

Oceny EMRAM w poszczególnych województwach

Po uruchomieniu europejskiego oddziału HIMSS, stopień EMRAM zaczęto coraz częściej stosować w Europie. Do dnia dzisiejszego weryfikacji poddały się 1462 szpitale z 7 krajów UE oraz Turcji. Oczywiście można się domyślać, że na badanie EMRAM decydują się szpitale, które posiadają już wdrożone zasoby IT, są świadome korzyści posiadania mocnego zaplecza informatycznego i chcą je intensywnie rozwijać. Z tego powodu uzyskana średnia punktów na poziomie 3,1 dla całej Europy nie odzwierciedla globalnego poziomu digitalizacji sektora na kontynencie. Ten jest prawdopodobnie niższy.

Obiektywna analiza zasobów jest punktem wyjścia dla wszystkich inwestycji IT, środkiem motywującym kierownictwo oraz personel medyczny, mocnym argumentem we wnioskach o dofinansowanie przedsięwzięć e-zdrowia ze środków zewnętrznych.

Szpitale, które mogą się pochwalić najwyższymi stopniami poziomu adaptacji systemów IT, tworzą dziś elitarny klub HIMSS EMRAM Stage 6&7 Community. Aktualnie należy do niego 61 szpitali. Najwięcej z nich zlokalizowanych jest w Hiszpanii oraz Turcji. To placówki posiadające najwyższe kompetencje IT. Ich menedżerowie spotykają się w ramach regularnych seminariów, dzieląc się wiedzą, określając nowe wyzwania informatyczne oraz doradzając podmiotom, które również chcą inwestować w e-zdrowie, ale nie posiadają jeszcze odpowiedniego doświadczenia.

Polska. Stan obecny i perspektywy

W ramach projektu realizowanego w naszym kraju w latach 2011–2012, zbadano 80% ze 149 szpitali. Uzupełniające badania odbyły się w 2013 r. i 2014 r. i dotyczyły m.in. Świętokrzyskiego Centrum Onkologii oraz 3 innych szpitali. Uzyskane wyniki potwierdzały bardzo niski stopień digitalizacji sektora. 75% objętych weryfikacją podmiotów zostało zakwalifikowanych do poziomu 0. To oznacza brak przepływu danych w postaci elektronicznej, ale nie oznacza jednocześnie całkowitego braku rozwiązań informatycznych. Zgodnie ze skalą EMRAM, prowadzenie rozliczeń z płatnikiem w formie elektronicznej, nie kwalifikuje podmiotu do wyższych poziomów. Prawie 25% ze 149 analizowanych szpitali znalazło się na poziomie 1 lub 2, tylko 2 szpitale osiągnęły poziom 5. Wyróżniającymi się na mapie polski pod względem IT w ochronie zdrowia regionami okazało się województwo opolskie oraz świętokrzyskie (tam zlokalizowane są najwyżej ocenione placówki).

Czy krajobraz digitalizacji polskich szpitali uległ po kilku latach dużym zmianom? Z pewnością tak. Trzeba wziąć pod uwagę, że w latach 2007– 2013 w ramach RPO realizowane były projekty dotyczące informatyzacji jednostek ochrony zdrowia, związane głównie z koniecznością przygotowania rynku do wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej, która miała obowiązywać od 1 sierpnia 2014 r. Badania dla Polskich szpitali po okresie finansowania 2007–2013 nie zostały wykonane, stąd nie można powołać się na konkretne liczby. Na lata 2014–2020 przypada kolejny okres wsparcia finansowego ze strony funduszy europejskich. Opracowano strategię dla ochrony zdrowia (wytyczne polityki dla ochrony zdrowia na lata 2014–2020 – krajowe ramy strategiczne), w której wiele mówi się o zmianach systemowych, organizacyjnych i informatyzacji ochrony zdrowia. Coraz więcej jest konferencji, spotkań regionalnych, podczas których dyskutuje się nad e-zdrowiem. Opracowano narzędzie do oceny informatycznych wniosków inwestycyjnych w ochronie zdrowia. To dobrze. Zbliża się dużymi krokami termin wdrożenia e-dokumentacji medycznej, przesunięty tym razem na 2018 rok. Mając na uwadze duże opóźnienie inwestycji krajowych i niepowodzenia wielu projektów, może warto skorzystać z doświadczeń innych krajów oraz dobrych praktyk w postaci modeli oceny dojrzałości dla rozwiązań informatycznych? Takie ogólnopolskie badanie dałoby jasny obraz tego, w którym miejscu się znajdujemy i jakie kroki powinniśmy wykonać. Stałoby się bezcennym źródłem wiedzy zarówno dla menedżerów i decydentów w ochronie zdrowia.

Doświadczenia Świętokrzyskiego Centrum Onkologii

W 2011 roku zrealizowano weryfikację EMRAM dla Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach. Był to wywiad – ankieta przeprowadzona telefonicznie. W lipcu 2012 r. ŚCO otrzymało ocenę na poziomie 4,19 pkt., co przełożyło się na 4 poziom w skali EMRAM. Biorąc pod uwagę średnią dla Polski na poziomie 0,42 pkt., Europy Zachodniej (2,15 pkt.) oraz USA (4,28 pkt.), można mówić o sporym sukcesie. Ocena zbiegła się z końcową fazą projektu, „e-Zdrowie w województwie Świętokrzyskim”. To skłoniło placówkę do poddania się kolejnej weryfikacji zakończonej podniesieniem oceny do poziomu 5,23 pkt., czyli 5-tego stopnia w skali EMRAM. Oprócz dokładnej znajomości stopnia adaptacji IT, ŚCO zyskało przekrojowe raporty, na podstawie których możliwe jest m.in. porównywanie pozycji placówki z podobnymi podmiotami w Polsce i Europie. Okazuje się, że jest to także świetne narzędzie motywacyjne – celem szpitala jest oczywiście najwyższy poziom EMRAM czyli 7. Według raportu EMRAM Przegląd Braków (EMRAM Gap Overview), aby tak się stało należałoby wdrożyć funkcjonalności w zakresie:

• automatyzacji gospodarki lekiem obejmującą system zamkniętej pętli zarządzania podawaniem leków (Closed Loop Medication Administration) i zwiększenie bezpieczeństwa pacjenta pod względem tzw. pięciu praw (właściwy pacjent, właściwy lek, właściwa dawka, właściwy czas podania i częstotliwość oraz właściwa postać leku);
• dostępu do dokumentacji medycznej z możliwością elektronicznych zleceń medycznych przy łóżku chorego;
• stosowania metod automatycznej identyfikacji (pacjenta, leków, personelu medycznego) za pomocą kodów kreskowych lub RFID;
• wspomagania decyzji klinicznych oraz interpretowalnych komputerowo wytycznych postępowania klinicznego dla personelu medycznego (pielęgniarek i lekarzy);
• zarządzania chorobami przewlekłymi (Chronic Disease Management System);
• uzupełnienia dokumentacji w systemie rozpoznawania mowy.

Najwyższy poziom adaptacji elektronicznego rekordu pacjenta posiada 61 szpitali w Europie.

Tylko niektóre ze wspomnianych wytycznych mogłyby być samodzielnie zrealizowane przez szpital. Część z nich wymagaja bowiem rozwiązań organizacyjnych, systemowych, prawnych a także prac badawczych. Szybki rozwój e-zdrowia spowodował, że do modelu EMRAM z czasem dołączały kolejne, pozwalające oceniać nowe obszary digitalizacji. Są to:

• Outpatient Electronic Medical Record Adoption Model (O-EMRAM) – system odpowiadający EMRAM stosowany w placówkach ambulatoryjnej ochrony zdrowia;
• Digital Imaging Adoption Maturity (DIAM) – system oceny dojrzałości rozwiązań w zakresie obrazowania cyfrowego i diagnostyki obrazowej;
• Continuity of Care Maturity Model (CCMM) – system oceny dojrzałości skoordynowania i kontynuacji opieki nad pacjentem, wymiany informacji w ramach łańcucha usług, synchronizacji w skali regionu lub kraju.

Wnioski

Poddanie się badaniu EMRAM było krokiem milowym w digitalizacji Świętokrzyskiego Centrum Onkologii i powinno być standardową procedurą dla placówek świadomych, jak cyfryzacja może doskonalić procesy związane z zarządzaniem, obsługą pacjenta, koordynacją czy racjonalnym wykorzystaniem dostępnym zasobów. W tej sposób dowiedzieliśmy się, jak daleko udało nam się zajść na mapie IT i co jeszcze musimy zrobić. Dziś to konkretne cele, które można przekuwać w plany inwestycyjne. Nie ulega wątpliwości, że w Polsce niezmiennie kluczowymi barierami wdrażania elektronicznej dokumentacji medycznej są kwestie finansowe, ale również mentalność, skomplikowane i niejasne ramy prawne, obawy przez zmianą i niezrozumienie potencjału ezdrowia. Jeżeli zależy nam na poprawie sytuacji sektora zdrowia, systemy IT powinny być jednym z podstawowych narzędzi uwzględnianych w realizowanych reformach i strategiach.

Ryszard Mężyk
Świętokrzyskie Centrum Onkologii